乳劳社字[2008]6号

关于进一步做好企业职工生育保险

工 作 的 通 知

为加强生育保险基金管理，维护企业女职工合法利益，保障她们在生育期间享有必要的经济补偿和医疗需求，根据《山东省企业职工生育保险规定》、威海市人民政府办公室《关于认真贯彻〈山东省企业职工生育保险规定〉进一步做好企业职工生育保险工作的通知》（威政办发[2007]49）号精神，结合我市实际，现就我市企业职工生育保险有关问题通知如下：

一、生育保险参保范围及缴费

本市行政区域内的各类企业职工、档案托管人员、自由择业者、个体工商户雇主及其雇员都应当参加生育保险。

生育保险费按照“以支定收，收支平衡”的原则实行社会统筹，由用人单位按上年度在职职工工资总额1%的比例为职工缴纳，职工个人不缴费；个体工商户雇主及其雇员由雇主缴纳；档案托管人员、自由择业者由本人缴纳。

二、具备下列条件的职工，享受生育保险待遇：

（一）符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；

（二）所在单位按规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上。

三、生育保险待遇支付项目

生育保险待遇包括以下几项：

（一）女职工产假期间的生育津贴；

（二）女职工生育发生的医疗费用；

（三）女职工实施计划生育手术发生的医疗费用；

（四）国家规定的与生育保险有关的其它费用。

四、生育保险医疗机构实行定点管理制度

符合条件的医疗机构、妇幼保健机构和计划生育机构（以下统称医疗机构）均可向劳动保障部门申请企业职工生育保险经办机构资格。取得生育保险定点资格后的医疗机构应与生育保险经办机构签订服务协议。

五、生育保险医疗费实行定额管理制度

（一）劳动保障行政部门根据经济发展水平和物价指数，合理确定生育医疗费和计划生育手术医疗费用定额标准。

（二）生育保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算生育医疗费和计划生育手术医疗费用。

生育医疗费包括怀孕和生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费、治疗费及因生育引起的医疗费。

计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

六、参保职工的权利和义务

(一)参保职工确诊怀孕时已连续足额缴纳生育保险费2个月以上的，怀孕检查、计划生育手术所发生的医疗费用由生育保险基金支付；分娩时已连续足额缴纳生育保险费1年（不含补缴时间）以上的，生育保险待遇由生育保险基金支付。

（二）职工怀孕检查或实施计划生育手术，可自主选择一所定点医疗机构作为本人的服务机构。职工在选择怀孕检查定点医疗机构时,可一并选择其作为本人的生育服务机构,也可另行选择生育服务机构。

（三）职工在选择定点医疗机构时，应填写《乳山市生育保险医疗服务备案表》（附件1、附件2），持《身份证》、《生育证》（计划生育手术书面申请）及用人单位的书面证明（原件或复印件）、《职工养老个人账户手册》到生育保险经办机构核定备案。

（四）定点医疗机构一经选择，原则上不予变更。如有特殊情况，可向生育保险经办机构申请。未经经办机构批准变更定点医疗机构的，变更后发生的费用，生育保险基金不予支付。

（五）参保职工回原籍分娩等特殊情况，经生育保险经办机构批准到非定点医疗机构生育发生的医疗费用，超过生育保险医疗费定额标准的，按定额标准结算；低于生育保险定额标准的，据实结算。

七、定点医疗机构的权利和义务

（一）定点医疗机构应严格执行生育保险有关政策规定。参保人员因怀孕、生育、计划生育就诊时，定点医疗机构应认真核验《职工养老个人账户手册》、《生育证》、《居民身份证》和《乳山市生育保险医疗服务备案表》等有关资料，确保就诊人员身份与出示的证件相符。

（二）未取得《乳山市生育保险医疗服务备案表》的参保职工，到定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应告知其先办理备案手续；未办理备案手续发生的费用由定点医疗机构负担。

（三）生育职工要求提供特殊医疗服务（含自行要求增加检查内容、未有剖宫产指征本人要求施行剖宫产手术等），定点医疗机构应履行事前书面告知义务，经生育职工或家属签字同意，相关费用由参保职工支付。如定点医疗机构未履行事前书面告知义务，发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

（四）除生育职工及其家属要求提供的特殊医疗服务外，定点医疗机构不得向生育职工另行收取费用。

（五）定点医疗机构为参保职工办理转院手续的，生育保险经办机构与原定点医疗机构按定额标准结算相关费用，转院后发生的合理费用由职工与其选择的原定点医疗机构结算。

（六）定点医疗机构应合理检查，合理治疗，合理用药，保证医疗服务质量，不得拒绝、推诿就诊的参保人员。

1、定点医疗机构应按《乳山市生育保险怀孕检查基本项目》（附件2）确定的内容为参保职工提供怀孕检查服务，可根据需要适当增加检查项目，但不得随意减免检查项目。

2、定点医疗机构对参保人员的生育、计划生育手术等医疗费用应单独建帐，并按照有关规定及时、准确地向生育保险经办机构报送有关信息。

3、生育保险经办机构要加强对生育保险参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的有关诊治资料及账目清单。为使医疗费用的审核方便、易行，定点医疗机构对生育保险参保人员的诊治资料及账目清单须单独集中保管，并保存2年以上以备核查。

（七）医务人员为参保职工实施计划生育手术时，病历记录应清晰、准确、规范。计划生育手术外的妇科及其它疾病的治疗，按医疗保险有关规定结算。

（八）年度内被有效投诉3人次以上的，生育保险经办机构可中止与定点医疗机构的协议。

八、生育保险待遇结算

（一）定点医疗机构应于每月10日前向生育保险经办机构报送《生育诊疗费用汇总表》（附件4）《生育证》复印件、《乳山市生育保险医疗服务备案表》等相关资料，按规定结算相关费用。其中怀孕检查费需在参保职工分娩后结算。

（二）参加生育保险男职工的配偶无工作单位的，其生育医疗费用与医疗机构现金结算，由男职工所在单位持男女双方《居民身份证》、《结婚证》、《生育证》、出院小结、《出生医学证明》、医疗费用发票、职工配偶户口所在地居（村）委会的证明等资料，到生育保险经办机构申领生育补助金，发生的医疗费用超过定额标准50%的，按50%支付；低于50%的，据实支付。

（三）女职工生育或流产、引产的，用人单位应于次月10日前持新生儿《出生医学证明》或死亡医学证明；医院出具的流产、引产证明，以及出院小结、《生育证》等资料到生育保险经办机构申领生育津贴。

生育津贴为单位职工上年度月平均缴费工资除以30天乘以产假天数。产假天数按下列标准确定：

女职工正常生育的产假为90天，其中产前休假15天；难产的增加15天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；晚育的增加60天；

女职工妊娠不满2个月流产的，产假为15天；妊娠2个月以上不满3个月流产的，产假为20天；妊娠3个月以上不满4个月流产的，产假为30天；妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天。

九、生育保险基金不予支付的费用：

1、违法生育的费用；

2、因自杀、自残、斗殴、吸毒、交通、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用；

3、在非定点医疗机构发生的生育医疗费用；

4、婴儿发生的各项费用；

5、在自然年度内第二次及以上终止怀孕的费用。

6、因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的费用。

7、超出生育保险规定范围和标准的费用。

十、其他

本通知自2008年5月1日起施行。本通知实施前发生的符合规定的生育医疗等相关费用，按原规定执行。

附件：1、乳山市企业职工孕期检查服务备案表

      2、乳山市企业职工生育服务备案表

      3、乳山市生育保险怀孕检查基本项目

  4、生育诊疗费用汇总表

乳山市劳动和社会保障局

                              二○○八年四月二十二日